一名脆弱的妇女在她埃克塞特市的政府公寓里因体温过低而孤独地死去，因为她无法给房子加热。
卡斯·特里一生中的大部分时间都饱受心理健康问题的困扰。
由于被诊断患有持续性妄想症，这位55岁的老人经历了一段时间的自我忽视。
今天(3月1日)在埃克塞特验尸法庭进行的调查得知，这位音乐家和艺术家一直在德文郡社区心理健康小组(CMHT)的照顾下，直到2020年11月。
2021年11月11日，消防队被要求闯入她位于雷德兰兹克罗斯的家中，因为一名邻居报告说，他已经一周没有看到她了，然后在偷看她的信箱时看到她躺在地板上。
据调查，特里小姐的家没有冰箱、洗衣机或微波炉，她也不知道如何使用供暖系统。
她的妹妹安妮-玛丽·罗杰斯(Anne-Marie Rogers)在一份声明中质疑，是否本可以做更多的工作来支持她，以及缺乏照顾是否导致了她的生活条件恶劣。
她说:“我对她的死亡以及她在死亡前接受或没有接受的护理感到担忧，我认为这可能导致了她的死亡。”
她讲述了酗酒的特里小姐如何通过酗酒来自我治疗。
尸检证实，她的死因是体温过低，死亡时并没有喝醉。
关于她家里没有暖气，罗杰斯小姐说:“尽管她在这套公寓里住了好几年，但我从来不知道她用过暖气。”
在描述她过去的挣扎时，她说:“她14岁时被德文郡议会照顾，近年来也多次被分割。
“她曾经无家可归，曾经住在一个山洞里。”
她补充说:“考虑到她过去被拘留的情况，她对服务感到怀疑。”
一位住在特里小姐对面的邻居，也成为了她的好朋友，对她去世前几周的心理健康状况进行了深入了解。
他解释说，他们都是酒鬼，会一起喝酒，但当她的酒量增加时，他不再希望她住在他的公寓里，而是去她的公寓。
他在一份声明中说:“她在去世前几个月开始酗酒，每天大约喝10罐啤酒。”
回忆起她去世时的生活条件，这位邻居说:“当时天气很冷，我知道她过去总是开着窗户。
“我记得以前去她的公寓时，天气很冷，我让她开暖气，但她说她不知道怎么开。我说她应该联系ECC。
“在我看来，由于酗酒，她无法照顾自己，她应该有一个照顾者。”
德文郡合作信托基金(DPT)的心理健康护士詹妮弗·肯特在调查中说，特里小姐是如何在2019年7月入院后接受CMHT的护理的，并出现了精神病症状。
“她在公寓里挣扎，感觉很孤独。她热衷于接受治疗，”她回忆道。
特里小姐被指派了一名支持人员，他会每两周去她家一次，据说还试图帮她买一个二手冰箱/冰柜——但她拒绝了，她说她正在等待一个新厨房的安装，并且不认为这是一个“迫切的需要”，因为没有厨房她也能应付得很好。
没有人担心没有暖气，据报道，特里小姐有能力记录她使用暖气时遇到的任何问题。
调查得知，CMHT向她提供了社会护理方案，但她拒绝了，因为她觉得她的邻居很支持她。
肯特女士说:“我们必须尊重她的选择和决定，她有能力权衡自己的选择。
“我们觉得她有洞察力，有能力通过呼叫服务进行自救，所以这是一个相当好的保护因素。”
2020年10月，特里小姐出院了，她说她感觉“非常稳定”，她意识到服药保持健康的重要性。
调查听取了如果该服务有更深层次的担忧，她将被转介到危机小组。
她也没有接受当地戒毒服务机构的照顾，称她觉得还没有准备好戒酒。
在出院过程中，肯特女士回忆说，她从药房发现特里小姐没有领取她的药物，这一信息被传达给了她的全科医生，他当时负责照顾她。
她在芒特普莱森特健康中心的全科医生告诉调查人员，他们从CMHT那里收到了一份出院总结，表明她是由伴侣而不是朋友支持的。
全科医生补充说，如果外科医生知道这一点，他们会更密切地监测她。
2021年2月，她通过电话接受年度健康检查时，没有发现任何问题。
在记录自然死亡的结论时，当地验尸官艾莉森·朗霍恩对她的家人说:“在这种情况下失去卡斯一定很困难，你也很难接受她非常反对从任何地方获得帮助，而她所需要的帮助却没有得到。”
根据第28条，验尸官有权作出报告，以防止今后发生其他死亡事件。
然而，Longhorn女士表示，在这种情况下，这并不合适，因为DPT服务遵循了正确的流程。
她说:“我确实注意到，她离CMHT出院一年多了，所以这显然是一个重要的时期，她可能不太好，但她肯定没有向周围的人展示她严重不适。”
“2021年2月，一名全科医生和她交谈时，她没有任何担忧。”
在审讯结束后，她的妹妹罗杰斯小姐向特里小姐致敬说:“凯斯·特里，原名玛丽·罗杰斯，在埃克塞特的圣尼古拉斯和圣詹姆斯上学。
她是一名艺术家和音乐家，上世纪90年代在埃克塞特的Boomshack乐队演唱。她性情温和，热爱动物。
“父亲10年前去世后，她敏感的天性受到了严重影响。
她随后与严重的精神疾病和酗酒问题作斗争。
“尽管埃克塞特精神卫生服务部门很了解她，她在四年里被隔离了六次，包括在埃克塞特的几次，但她在封锁期间出院，被判定为‘低风险’。”
然而，精神卫生机构知道她不会自己做饭，没有冰箱，不吃药，而且在一年前被隔离过。
“她被送去看全科医生，全科医生一次都没见过她，也不知道她有酗酒问题。小卡不知道怎么用暖气。
“她寒冷而营养不良，独自一人死在她政府公寓的地板上，身边只有她的宠物狗斯坦利。
“卡斯的死是对当前心理健康制度的控诉。自决原则似乎被用作限制精神卫生服务的借口。
“一出院，就没有人照顾小卡了。为保护像小卡这样的人而设立的心理健康系统严重辜负了她和我们的家庭。
“这家人想要感谢卡斯的邻居，她给了卡斯友谊，并很好地照顾她的狗斯坦利。”
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