詹姆斯·c·卡普雷塔著
2009年9月9日，巴拉克·奥巴马总统在国会特别联席会议上发表讲话，并恳请与会的立法者确保所有美国人都能毫无例外地获得安全、负担得起的医疗保险。在谈到没有保险的人时，他说:“我们是唯一一个允许数百万人遭受这种苦难的富裕国家。”
全民医保的支持者感到欢欣鼓舞，因为他们意识到这是实现他们长期追求的目标的最佳机会。2010年3月，经过激烈的辩论，国会通过了平价医疗法案(ACA)。在随后的几年里，那些为该法案争取通过的人更加确信，这场辩论标志着美国社会政策的一个开创性时刻。
然而，美国最有成就的两位卫生经济学家莉兰·伊纳夫(Liran Einav)和艾米·芬克尔斯坦(Amy Finkelstein)却看到了不同的情况。在他们最近出版的《我们为你提供保障:重启美国医疗保健》一书中，他们认为，即使ACA已经实施，美国的未参保问题仍然严重，在道德上是不可接受的。他们的观点承认ACA在方向上是正确的，但是(用他们喜欢的比喻)当全面拆除和重建是必要的时候，这是另一个不合格的重建努力。从他们的角度来看，一切都必须离开，为更坚固的住所腾出空间。这意味着全面废除ACA、医疗保险、医疗补助以及对雇主保险的税收支持。他们的手术将是彻底的。
这本书的大部分内容都是在说服读者，当前规则和程序的粗劣证明了这一建议是合理的。考虑到所需要的飞跃，这个理由需要比目前所呈现的要有力得多。
这本书分为两部分。
首先，作者阐述了他们认为每个高收入国家的医疗保险体系应该实现的主要目标的基本原理，同时回顾了美国未能实现这一核心目标的许多方面。第二份提供了一个建造更好大厦的计划。
整篇文章的风格是新闻的，而不是学术的。两人都是颇有成就的社会科学家，都做出了大量有见地的研究成果(埃纳夫是斯坦福大学的经济学教授，芬克尔斯坦在麻省理工学院)。他们在书中引用了来自他们专业领域的一致发现，但这里的目标读者是普通大众，而不是他们的同行专业旅行者。因此，他们更多地依靠故事和轶事而不是数据来发展他们的论点。
即使是在aca之后，他们也有大量的材料可以使用。有如此多的保险选择，以及它们之间缺乏协调，不难发现，在当今令人抓狂的复杂环境中，脆弱的美国人被置于不可能的境地。作者讲述了一个男人的故事，他刚好不到联邦医疗保险的资格年龄(65岁)，但也不知道他在2020年初发烧送他去医院时本可以获得特殊保险(阴性的COVID测试排除了一种帮助)。一年后，医院试图收回约2万美元的未付账单。他们还列举了许多患者尽管有保险却面临过高收费的例子。
其本意是，尽管多年来许多立法者的初衷是好的，但这个国家的保险覆盖体系仍然完全不完善。正如他们指出的那样，美国人并不希望他们的同胞得不到必要的服务或面临无法支付的账单。更确切地说，问题在于政治权宜之计驱动下的随意建设。美国人希望他们的邻居得到有益的医疗保健，即使他们无力支付。但这种冲动并没有转化为有效的政策设计。
Einav和Finkelstein认为，失败的原因是多方面的，但都归结为过于复杂。美国没有推出一个简单的全民医保计划，而是试图构建一个拼凑的方法，以解决一个人可能容易受到未参保费用影响的诸多不同原因。在作者的估计中，最终的结果是一个有缺陷的系统，有很多人会掉下去，如果命运给他们一两次坏运气，更多的人可能会掉下去。
那么，美国应该怎么做呢?
埃纳夫和芬克尔斯坦赞许地列举了几个国际上的例子，重点是英国和新加坡的结合。第一个组成部分类似于英国国家医疗服务体系。所有美国人都将自动获得资格。第二种是允许私人经营(但可能由联邦政府监管)的补充保险体系，个人可以自愿加入并为自己支付费用。
如果建造成功，这个简单的结构将有一些强大的卖点，可能会受到许多选民的欢迎。最重要的是，所有美国人都将确切地知道，即使他们不购买个人保险计划，当他们真正需要的时候，他们将获得永久的、不可撤销的医疗保健。没有注册程序。资格将基于出生和居住地。而且没有保险费，免赔额，也没有自付额。成本将从税收中支付，这意味着负担可能更重的是那些有能力支付更多的人，而中等收入的人则负担更轻。
政府将为公共计划制定预算，但如何执行却没有说明。随着医疗保险和医疗补助计划的废除，为这些项目预留的资源可以重新定向到全民计划。据推测，政府将根据需要减少对医院和医生的补偿，以控制成本，就像今天对公共保险所做的那样。
Einav和Finkelstein非常清楚历史表明，公共保险倾向于等待时间长，服务供应不足。他们的补救办法——以新加坡为蓝本——是一个补充性的私人市场，他们希望绝大多数美国人会加入这个市场。他们强调了一个重要的细节:这种额外的保险只会支付高于公共保险为同样的服务支付的金额的增量成本。这一规定至关重要，因为它将防止消费者为同样的服务重复付费(一次是通过公共计划的税收，然后是通过重复的私人提供的保费)。有了补充保险，患者可以缩短等待服务的时间，也许还可以获得更高质量的护理，因为他们有能力为服务支付更高的费用。这个私人市场的存在将作为公共计划的安全阀，在政府预算之外提供额外的资金来源。它还将减少对公共资助医疗的需求。
作者承认他们的计划将面临一些反对意见(除了让民选官员废除医疗保险、医疗补助和平价医疗法案这一明显障碍之外)，但未能真正解决几个重要问题。
首先要考虑的是缺乏洞察力。根据凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)的数据，到2022年，65岁以下的美国人有2560万人没有保险，占该年龄组总人口的9.6%，是有记录以来的最低水平。只有150万人(不到美国总人口的1.0%)属于低收入人群，但他们没有资格享受医疗补助。其余没有保险的人——大约2400万——要么有资格获得可负担的保险，但没有注册，要么居住在美国，没有适当的法律授权这样做。
换句话说，Einav和Finkelstein会把现有的体系放在一边，这个体系建立了大约80年，带来了所有的动荡，以确保覆盖相对较小的一部分人口。
第二个未被提及的反对意见是，他们的计划将引发政治斗争。他们明确表示支持两级医疗保险体系，基本计划为每个人提供保障，补充保险为那些负担得起的人提供更好的保障。他们预计大多数参加医疗保险和雇主计划的人会购买补充保险(加起来，超过2亿人)。
不用说，并非美国政治中的所有派系都认为这种妥协是可以接受的。许多人会接受平等主义的公共计划，然后对任何逃避它的可能性发动战争。此外，这场斗争永远不会结束，从NHS和加拿大正在进行的等待时间之争中就可以看出。
第三，作者从来没有认真考虑一个最重要的考虑因素，即在更广泛的经济和卫生部门内部分配资源的机制。他们认为，NHS提供了一个值得效仿的模式，但没有承认其几十年来糟糕的资本投资记录。英国的社区等了好几年，政府才把他们列入未来可能的医院投资名单，结果却因为资金不足而被推迟。对数百万失望的病人来说，完全依赖公共预算系统来提供医疗服务是一种必然的做法。
尽管有严重的遗漏，这本书提供了重要的见解，包括观察到今天有害的保险覆盖脱节部分是由重复的注册过程造成的。有了多个保险平台，参与计划希望确保他们只支付客户的索赔，而不是其他人的索赔。因此，个人要承担一定的责任来注册他们有资格获得的保险，这就是为什么，由于各种原因，一些人最终没有任何保险。
埃纳夫和芬克尔斯坦赞成全民医保，很大程度上是因为登记是自动的。没有必要填写官样的申请。
然而，在不完全抛弃现有保险体系的情况下，从自动登记中获益是可能的。例如，个人可以在每年春季(在纳税季节)根据去年的收入确定是否符合医疗补助计划的覆盖条件，然后允许保留一整年(在这一时期之外的注册仍然是可能的，因为许多其他符合条件的事件，包括失去另一个计划)。同样，那些收入超过医疗补助限额的人，如果他们自己没有选择计划，也可以被纳入ACA的覆盖范围(免赔额可以调整，以确保他们的补贴覆盖全部保费)。最后，雇主可以被允许将加入他们的保险作为默认选项，除非员工证明有其他保险(例如通过配偶)。
另一个重要的步骤是在那些收入标准很低的州缩小医疗补助的覆盖差距。联邦政府不应该惩罚这些州，而应该试着给这些州更多的灵活性，以换取将门槛至少提高到联邦贫困线。
此外，医疗补助计划可能成为失业者的保险计划。任何有足够收入记录的工人在工作间隙都有资格获得一年的保险，无论他们的其他收入来源如何。这一扩张将为数百万随时面临暂时失业风险的人提供更多保障。
最后，稳定保险安全网的计划应与改革相结合，以促进在提供医疗服务方面加强市场纪律。Einav和Finkelstein回避了这个问题，因为他们认为，研究尚未提供明确的答案，说明在不损害获得有益护理的情况下可以做些什么。但这一解释表明，这样的研究可能即将到来，但考虑到在卫生部门工作的许多不同力量难以理清，这是不太可能的。
有大量的直接和间接证据表明，更好的市场激励将提高医院、医生实践和其他环境的生产力，从而在不损害向患者提供的护理质量的情况下减轻成本压力。我们需要的是采取明智的措施，让数百万美国参保者和患者更容易、更有经济回报地为他们的保险和医疗服务确定和选择价格较低但仍然高质量的选择。如果制定相关规则，使市场结构允许进行即时成本比较，这将是可能的。
虽然Einav和Finkelstein并没有为从零开始提出强有力的理由，但他们确实为一些国家可能会考虑的那种保险制度提供了清晰的辩护，如果他们今天的保险制度不是根深蒂固的，他们的人口在政治上是同质的，并且愿意相信他们的公共机构。
这不是对美国的描述。不管是好是坏，医疗保险、医疗补助、ACA和雇主保险短期内都不会消失。幸运的是，保留这些长期存在的保险安排与向所有美国人提供更安全、更可靠的保险并不矛盾，同时加强了成本约束。和往常一样，这个国家离更好的东西还有一段距离，但远非完美。
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作者简介:詹姆斯·c·卡普雷塔，美国企业研究所高级研究员，著有《。
美国卫生政策和市场改革:导论，由AEI出版社于2022年出版。从2001年到2004年，他是白宫管理和预算办公室的副主任
主要医疗保健和社会福利计划的责任。来源:本文发表于AIER
