当迈克尔·亚当斯在2023年研究医疗保险选择时，他有一个非常具体的要求：假肢的保险范围。
现年51岁的亚当斯40年前因癌症失去了右腿，他已经数不清自己磨损的腿有多少了。他在科罗拉多州的健康保险市场上选择了一个覆盖假肢的黄金计划，包括他使用多年的微处理器控制的膝盖。这个功能增加了稳定性，并有助于防止跌倒。
但去年1月，当他的腿在日常使用了大约5年之后需要更换时，他的新市场健康计划没有批准。这家保险公司说，这条价值约5万美元、装有电子控制膝盖的假肢在医学上是没有必要的，尽管科罗拉多州的法律将决定权留给了病人的医生。从他有雇主赞助的医疗保险开始，他的医生多年来一直在给他开这种假肢的处方。
亚当斯和他的妻子和两个孩子住在科罗拉多州的拉斐特，他说：“电子假膝改变了生活。”没有它，“就像回到小时候那样装着一条木腿。”膝盖上的微处理器对不同的表面和倾斜度做出反应，如果它检测到用户正在跌倒，就会变得僵硬。
需要手术更换关节的人通常不会遇到类似的覆盖障碍。根据联邦医疗保健研究与质量局（AHRQ）的数据，2021年，美国医院和医院拥有的门诊设施进行了150万例膝关节或髋关节置换术。一项分析显示，2020年，顶级骨科医院无并发症的全髋关节或膝关节置换术的中位数价格刚刚超过6.8万美元，尽管健康计划通常会协商更低的价格。
对于截肢者群体的人来说，覆盖范围的差异等于歧视。
倡导组织截肢者联盟（Amputee Coalition）的前董事会主席、家庭医生杰弗里·凯恩（Jeffrey Cain）说，“如果用皮肤覆盖的膝关节置换手术，保险会报销，但如果用塑料覆盖，保险就不会报销了。”凯恩戴着两条义肢，他在近30年前的一次飞机事故中失去了自己的义肢。
美国健康保险协会（AHIP）是一个健康计划行业组织，该组织表示，健康计划通常会在确定假肢在医学上是必要的情况下提供保险，比如取代身体的某个部位或用于行走和日常活动的功能。但实际上，私人医疗计划对假肢的覆盖范围差别很大，截肢者联盟（Amputee Coalition）的首席战略和项目官阿什利·怀特（Ashlie White）说。怀特说，即使基本假肢的保险范围可能包括在一项计划中，“保险公司通常会对设备设置上限，并对批准的设备类型进行限制。”
据医疗保健咨询公司Avalere的一项分析，美国估计有230万人患有肢体丧失。随着人们年龄的增长，以及越来越多的人因糖尿病、创伤和其他医疗问题而失去四肢，这一数字预计将在未来几年翻一番。
根据AHRQ的一份报告，只有不到一半的肢体丧失者得到了假肢的处方。尽管像亚当斯这样的微处理器控制的膝盖已经使用了几十年，但计划可能会否认假肢的覆盖范围，声称它们不是医学上必需的，或者是实验性的设备。
2000年，科罗拉多州通过了一项法律，该法律要求保险公司为义肢和义肢提供与医疗保险同等的保险，后者要求保险公司支付20%的共同保险费用。自从这项措施颁布以来，大约有一半的州已经通过了“保险公平”法，要求假肢的保险范围与计划中其他医疗服务的保险范围一样，或者法律要求将使人们能够进行运动的假肢纳入保险范围。但这些法律只适用于由国家监管的计划。超过一半拥有私人保险的人参加的计划不受州法律管辖。
医疗保险计划80%的假肢覆盖率反映了它对其他服务的覆盖范围。尽管如此，美国政府问责局（Government Accountability Office） 10月份的一份报告发现，在2016年失去肢体的受益人中，只有30%的人在接下来的三年里接受了假肢。
对很多人来说，成本是一个因素。
怀特说：“无论你的保险范围是什么，大多数人都必须为这种设备支付一些费用。”因此，“许多人将为他们的设备付费，”她说。有些人可能会贷款。
美国联邦消费者金融保护局（Consumer Financial Protection Bureau）提出了一项规定，禁止贷款人在人们无法偿还贷款的情况下收回轮椅和假肢等医疗设备。
怀特说：“这是一个替代肢体。”怀特所在的组织已经听说了几起贷款机构收回轮椅或假肢的案例。收回财产“实际上是对个人的一种惩罚”。
亚当斯最终为他的新腿欠了大约4000美元的共同保险费用，这反映了他在膝盖和脚部分的保险协议费率中所占的份额，但不包括环绕他的残肢的昂贵部分，因为它不需要更换。亚当斯说，保险公司在上诉后批准了这条义肢，声称这是一个行政错误。
亚当斯说：“我们很幸运，我们能够负担得起那20%的费用。”亚当斯是一名自主创业的领导力顾问。
利亚·卡普兰（Leah Kaplan）没有这种财务灵活性。她天生没有左手，直到几年前才装上假肢。
在成长过程中，“我不想有更多的理由被盯着看，”32岁的卡普兰在谈到她决定不使用假肢时说。几年前，这位自行车爱好者得到了一个专门为她的自行车设计的假手。她在华盛顿州斯波坎市的县政府工作，帮助有发育障碍的人从学校过渡到工作场所。
但当她试图获得批准使用假肢进行日常活动时，她的健康计划拒绝了她。她要求的肌电手会对她手臂上的电脉冲做出反应，从而移动这只手来执行某些动作。如果没有保险，这只手将花费她4.6万美元多一点，她说她负担不起。
在医生的帮助下，她向保险公司提出了上诉，但被拒绝了三次。卡普兰说，她仍然不确定确切的理由是什么，除了保险公司质疑假手的医疗必要性。下一步是向由州保险专员办公室认证的独立审查机构提出上诉。
卡普兰说，假手不是奢侈品。假肢诊所已经订购了这只手，并定制了适合她手臂末端的插座。但在保险问题解决之前，她不能使用它。
在这一点上，她感到失败了。卡普兰说：“我等待这一刻已经很久了。”
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