一个调查陪审团发现，在一个不堪重负的监狱里，有三名囚犯在三周内结束了自己的生命，这是一个失败和错失的机会。
安东尼·宾菲尔德，30岁，罗兰达斯·卡尔鲍斯卡斯，49岁，大卫·理查兹，42岁，于2023年3月6日至25日在诺丁汉郡洛德姆格兰奇监狱的牢房中被发现。
诺丁汉验尸法庭周五结束了对他们死亡的调查，该调查批评了B级男子监狱的“一再失败”，该监狱在死亡事件发生时由索迪斯管理。
陪审团表示，“糟糕的领导和监督”很可能对他们的死亡起到了“超过最低限度的作用”。他们列举了人员配备水平和“风险相关信息”共享方面的一些问题，并多次错过了提供支持的机会。
当地验尸官劳伦达·鲍尔说：“我担心的不仅是安东尼、大卫和罗兰达斯的照顾不力，还有他们一直没有从洛德姆农庄的死亡事件中吸取教训，以及监狱机构在调查过程中采取的方式。”
她发布了两份预防未来死亡的报告，其中说工作人员报告说“不堪重负”，“有广泛的证据表明没有做好基本工作”，需要“彻底改变文化，从死亡中反思学习”。
第一起自杀事件发生在监狱管理权于2023年2月16日从Serco移交给Sodexo六周后，据信这是英格兰和威尔士的第一起私人对私人监狱转移。
由于自杀事件频发、非法药物“随时可用”、自残率高以及“严重的人员配备问题”，该设施于2023年12月被政府永久接管。
宾菲尔德有自残和药物滥用的历史，在他死亡时，他每隔半小时接受一次观察。审讯时播放的闭路电视录像显示，监狱日志上的检查记录实际上从未完成。
宾菲尔德的姨妈琳达·赫伦在审讯中说，她的侄子“试图为自己寻求帮助，但他经常感到没有得到他需要的帮助，他很失望”。
她说：“在我看来，监狱无法对付他，而且往往不在乎他。”
一周后的3月13日，也就是到达监狱两周后，理查兹被发现死亡。在之前的监狱里，为了保护他自己，他被安置在一个脆弱的囚犯区，一名工作人员形容他来到洛德姆画眉山庄时，就像一只“车灯下的兔子”。
卡尔鲍斯卡斯是立陶宛人，只会说有限的英语，他在抵达监狱五天后死亡。
一名护士告诉调查人员，当被问及评估他的自杀风险时，罗兰达斯做了一个手势，用手捂着脖子，其他囚犯担心他不吃东西，但没有采取任何行动。
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在调查期间，司法部因未能在最后期限前提供文件和证据而被罚款500英镑，验尸官称这一处罚是“非同寻常的一步”。
索迪斯的一位发言人表示，他们向死者的家人和朋友道歉，并表示，这座监狱在接管后面临着“一系列独特的挑战，既有旧的，也有新的”。
“在调查过程中，我们充分考虑了这些挑战，我们对验尸官的彻底做法表示感谢。虽然我们已经将监狱的管理和运营移交给了英国监狱和感化服务处，但我们会充分吸取教训。”
司法部在一份声明中说：“我们与安东尼·宾菲尔德、大卫·理查兹和罗兰达斯·卡尔鲍斯卡斯的家人同在，我们对这些案件中的失误表示诚挚的歉意。”
“自2024年以来，我们增加了人员配备水平，以更好地支持弱势囚犯，重新开放教育和讲习班，为罪犯提供更多机会，并与诺丁汉郡警方合作，打击流入监狱的违禁品，最终逮捕了几人。”
在英国和爱尔兰，可以通过免费电话116 123或电子邮件jo@samaritans.org或jo@samaritans.ie与撒玛利亚人联系。在美国，你可以打电话或发短信给全国预防自杀生命线988，在988lifeline.org上聊天，或者发短信HOME到741741与危机咨询师联系。在澳大利亚，危机支持服务生命线是13 11 14。其他国际求助热线可以在befriends.org上找到
